CIRCULAIRE : 1/2012 Date : 02/01/2012
Objet :
Définitions opérationnelles de la fraude, des activités fautives et abusives pour l'Assurance Maladie.
http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/c ... 1-2012.PDF
Extraits :
Sont qualifiés de fraude les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou de la caisse d’assurance retraite et santé au travail ou encore de l’Etat s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, du bénéfice de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat.
La fraude se caractérise, lorsque ces faits illicites auront été constatés, dans au moins l’une des circonstances suivantes :
- Etablissement ou usage de faux, caractérisé par toute altération de la vérité sur tout document permettant l’ouverture des droits, sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, déclaration d’accident du travail ou de trajet, déclaration annuelle des données sociales en vue de minorer les cotisations dues au titre des Accidents du travail (AT) /1 Maladies professionnelles (MP), attestation ou certificat, sous forme écrite ou électronique (sont inclues dans cette circonstance les facturations d’actes ou de délivrances fictifs intentionnels).
- Falsification notamment par surcharge.
- Fausse déclaration en vue notamment d’ouverture de droits, de perception ou de majoration de prestations.
- Omission volontaire de déclaration (y compris la déclaration prévue à l’article L.441-2 du Code de la sécurité sociale) ou de modification de cette même déclaration, lorsque ces faits conduisent à l’attribution ou au maintien injustifié de droits à l’assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé ou à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé.
- Duplication, vol, prêt ou emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères – dont la carte Vitale et la Carte de professionnel de santé (CPS), en vue d’obtenir ou faire obtenir des prestations de manière illicite.
- Exercice d’une activité non autorisée rémunérée ou non pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité et AT/MP.
- Facturation intentionnelle de prestation par une personne physique ou morale en sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci.
- Délivrance facturée à l’Assurance Maladie de produits de santé et/ou exécution d’actes intentionnellement au-delà de la prescription.
- Facturation de prestations hospitalières soumises à autorisation sans avoir acquis celle-ci.
- Facturation de transports réalisés avec un véhicule non agréé, non autorisé ou non conventionné.
- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations en lien avec un exercice illégal d’une profession réglementée par le Code de santé publique.
- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations réalisés en totalité ou en partie par du personnel non qualifié ou non déclaré.
- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations hors champ de compétence ou hors autorisation.
- Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations malgré le prononcé d’une sanction.
- Activité frauduleuse menée dans le cadre d’une bande organisée.
- Obtention du bénéfice, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée, sans y avoir activement participé.
- Utilisation, par un salarié d’un organisme d’assurance maladie, des facilités conférées par cet emploi.
Une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l’infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique, notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal.
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